Nazwisko:  *

Adres e-mail:  *

Telefon kontaktowy:  *

Od jak dawna jesteś w cukrzycy? (podaj liczbę miesięcy)  *

Czy bierzesz insulinę?  *  TAK   NIE 

W Jaki sposób dowiedziałeś(aś) się o Programie POŻEGNANIE z CUKRZYCĄ 1 : : ulotka ulotka  1 : : plakat plakat  1 : : ogłoszenie w gazecie ogłoszenie w gazecie  1 : : od znajomego/znajomej od znajomego/znajomej  1 : : w internecie w internecie 

Twoja aktualna waga? [kg]  *

Podaj swój wzrost... [cm]

...i wiek [lata]:  *

Napisz kilka słów od siebie... np. DLACZEGO wypełniłeś(aś) tę ankietę?  *